Morangos e Mirtilos

Eu era adolescente quando, ao passar em frente ao cinema do meu shopping favorito após a aula, eu vi o cartaz de lançamento do mais novo filme: Amor nos Tempos de Cólera.

Na época, eu era daquelas que adoravam ler, escrever e conversar sobre diversos assuntos, mas ainda não tinha tido grandes aulas de biologia – só o que era chamado de “ciências”. E, por dominar um pouco mais o dicionário do que a pipeta ou o microscópio, a primeira coisa que pensei foi no possível trocadilho com o nome do filme. Amor nos tempos de cólera era, provavelmente, um ato de resistência: amar alguém em tempos de raiva (cólera, que era o único significado que eu conhecia para a palavra na época). Pensei que o filme se tratava de alguma distopia onde as pessoas não se amavam mais, e algum personagem era transgressor e resolveu demonstrar carinho e afeto por outrem. É evidente, por esse relato, que eu nunca havia lido o livro de Gabriel Garcia Marquez, autor da obra na qual o filme mencionado se inspirara(cujo tema, inclusive, versava sobre um romance numa época de surtos da doença cólera, e não de pessoas irritadas).

Depois de grande, algumas associações vieram de forma mais eficiente. Na primeira aula de epidemiologia que tive – coincidentemente, foi na pandemia, então a aula era a distância – conheci o tal do John Snow. E, mais uma vez, com meus devaneios criativos, pensei logo em Game of Thrones e tive que pesquisar na internet se o nome do pai da epidemiologia era realmente o mesmo do personagem. E era, sim. Não sei nenhuma curiosidade sobre isso, quem sabe os roteiristas e George R.R. Martin não botaram esse nome de propósito para fazer uma graça? Se você souber algo sobre isso, comenta aí embaixo. Sobre esse assunto de John Snow, eu já vou retomá-lo.

Mas antes, aprendi algumas coisas(muitas, na verdade) sobre a ciência da Epidemiologia. E quero compartilhar por aqui algumas delas que se destacam.

Em 1978, na Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, ao décimo-segundo dia de setembro(e quem diria, essa conferência vai fazer aniversário de 47 anos em alguns dias!), vários países se uniram para discutir a saúde e os objetivos mundiais a serem compartilhados e alcançados, preferencialmente até o ano 2000. Spoiler: não alcançamos. Porém, conquistamos muita coisa – no Brasil, a começar pelo Sistema Único de Saúde(SUS), uma obra-prima de gestão pública sanitária, reconhecida mundialmente pela sua organização. SIM, ele é sobrecarregado, precisa de mais investimento e ainda maior descentralização. Mas isso é discussão para outro dia, quem sabe. O interessante, dentre muitas outras coisas interessantes nessa conferência, foi o reforço da declaração Alma-Ata de 1948, onde haviam definido, pela primeira vez, uma conceituação de saúde que era diferente da perspectiva biomédica que dominava há décadas ou séculos. Antes, uma doença era meramente a ação de um patógeno num organismo. Após, ficou definido que

Saúde é o estado de mais completo bem-estar físico, mental e social, e não meramente a ausência de doença ou enfermidade

Inovador! Diferente, sem dúvida, da perspectiva corrente. Ainda hoje há práticas de saúde que utilizam somente a visão biomédica na atuação em cuidados humanos. Porém, com a pandemia da COVID-19, ficou bem evidente a declaração da Alma-Ata e o quão relevante ela é. Um estudo realizado no final do ano de 2020, no auge dos casos e óbitos pelo coronavírus, comparou a raça/cor/etnia dos casos e óbitos no Brasil e Estados Unidos, através de análise de boletins epidemiológicos publicados pelos respectivos governos, para verificar se havia algum achado interessante. De fato: notou-se que as populações pretas, pardas e indígenas eram mais acometidas da doença e também entre os óbitos(ARAÚJO, et al, 2020).

Ora, a COVID-19 não tem particular predileção por pretos, pardos e indígenas, daí a clara demonstração, através de investigações sociais, que os determinantes de saúde pesam na distribuição de doenças e agravos. Aliás, determinantes são fatores que influenciam em uma situação de saúde-doença, podendo ser eles sociais, culturais, biológicos, econômicos, entre outros(BONITA et al, 2010). No caso da COVID-19, alguns determinantes que podem ser citados são domicílios com muitos moradores, indivíduos que tiveram que sair para trabalhar por não poder realizar o serviço remotamente(entregadores, domésticas, cozinheiros, etc), rendas baixas(especialmente para comprar máscaras e álcool gel), entre outros fatores.

Daí, a definição de epidemiologia:

Estudo da distribuição e dos determinantes de estados ou eventos relacionados à saúde em populações específicas, e sua aplicação na prevenção e controle dos problemas de saúde
(LAST, 1995 apud BONITA et. al, 2010)

Voltemos a John Snow, o pai da epidemiologia. É esse da imagem abaixo:

A realização mais celebrada de John Snow é sua investigação do surto de cólera na Broad Street, em Londres, em 1854. Numa época em que a teoria do miasma (a crença de que as doenças eram causadas pelo “ar ruim”) predominava, Snow propôs que a cólera era transmitida pela água. Essa teoria foi inicialmente recebida com ceticismo, visto que a teoria do miasma era amplamente aceita pela comunidade médica (AVDULLA, TACHIRAI, 2024)

Na Londres vitoriana, no século XIX, John Snow foi investigar os tais surtos de cólera que estavam assolando a cidade. Ele aplicou o método científico rigorosamente para a sua investigação, de forma que é hoje uma referência do método epidemiológico. Quando eu tive aula de Epidemiologia Nutricional, a professora sempre repetia os pilares da epidemiologia: quem? onde? quando?. Assim, o que o médico fez foi mapear os locais da cidade onde os surtos se concentravam(onde); investigar os afetados e entrevistá-los(quem); e, finalmente, determinar quais eram os elementos em comum e elaborar uma hipótese de causalidade(quando [quando alguém fazia X -> causava Y]).

Hipótese de John Snow

Ele acreditava que os surtos da doença (cólera) eram relacionados à água. Não sabia da parte microbiológica, mas era a sua teoria. Naturalmente, a comunidade científica na época se opôs veementemente à essa teoria, reforçando a vigente da época, a “teoria dos miasmas”, que afirmava que as doenças e mazelas eram causadas por “maus ares”(no caso da poluída cidade de São Paulo, essa teoria não está de todo incorreta..).

Onde?

John Snow montou um mapa de surtos. Distribuiu no mapa da cidade a densidade/frequência de casos, o que levou até a Broad Street, onde os casos eram significativamente mais concentrados.

Quem?

Ele entrevistou os moradores e trabalhadores num certo raio daquela região, verificando os seus hábitos cotidianos, o consumo de água e suas rotinas.

Quando?

O quando pode ser temporal, mas nesse caso, coloquei esse pilar com “em que situações/quando a doença ocorre”. Para Snow verificar se a teoria da água era válida, ele observou que havia três grupos, essencialmente, de pessoas que estavam em volta do local do surto na Broad Street. 1) moradores comuns, cuja utilização de água partia de uma bomba pública que ficava nessa rua; 2) trabalhadores de uma cervejaria, cuja utilização de água partia de um fornecimento privado; e 3) moradores de uma instituição de saúde, cuja utilização de água também partia de um fornecimento privado. E a partir daí, separou, nesses três grupos, quais eram as distribuições do número de casos de cólera.

Achados

Ao fazer o mapa, Snow encontrou a Broad Street como epicentro dos surtos. Ao investigar sua hipótese, ele determinou que ia testá-la (a água era, de alguma forma, causadora dessa doença), o que o levou até uma bomba de fornecimento de água na rua citada. Ao fazer a entrevista e investigação com as pessoas, e verificar CASO X NÃO-CASO, ele notou que os locais que recebiam água de uma bomba pública específica naquela rua tinham significativamente mais casos que os que recebiam água de outras fontes de abastecimento.

Teste da Hipótese

A grande virada aconteceu quando John Snow, em parceria com as autoridades locais, decidiu retirar a alavanca da famosa bomba de água da Broad Street, em Londres (1854). Depois disso, os casos de cólera na região caíram drasticamente. Mais tarde, descobriram que a água do poço estava contaminada por dejetos humanos — inclusive de uma criança que já tinha cólera. Hoje sabemos que a doença é causada por uma bactéria chamada Vibrio cholerae, um microrganismo em forma de “vírgula” (“vibrião”) com flagelo, que produz uma toxina poderosa. Essa toxina bagunça o equilíbrio do intestino e faz com que o corpo perca litros de água em diarreias intensas e vômitos. Numa época em que a medicina ainda estava avançando nos conhecimentos microbiológicos, essa doença matava muito e era um pesadelo de saúde pública.

Hoje, na ciência efetiva de epidemiologia, podemos analisar a ocorrência de doenças através do cálculo da Incidência e Prevalência, que são medidas de Morbidade (ocorrência de doenças na população).

Incidência

É calculada como número de casos novos de uma determinada doença / população potencial ou em risco. No caso do exemplo de John Snow, a incidência seria muito útil para calcular, após a retirada da alavanca da bomba, se a incidência de casos(ou seja, novos casos) estava alta ou se começou a cair – que foi o que ocorreu, confirmando a hipótese de John Snow. Também é possível usar incidência para doenças crônicas, mas provavelmente o uso ideal seria para verificar somente os novos casos a partir de um determinado tratamento ou intervenção(por exemplo, diabetes: calcular a incidência de pessoas com diabetes a partir de uma nova política pública de saúde numa cidade).

Prevalência

Essa geralmente é mais usada para cálculos com doenças crônicas ou de longa duração. Enquanto a incidência calcula somente os novos casos, a prevalência é total de casos(novos + antigos) / população potencial ou em risco. Novamente, um exemplo com a diabetes: a prevalência de diabetes tipo II na população da cidade de São Paulo. Aí, poderíamos ver se é uma doença muito prevalente ou pouco prevalente, comparado, por exemplo, com a população de Okinawa, conhecida por ser uma blue-zone(local onde as pessoas tem maior expectativa de vida).

População potencial ou em risco

Essa população é o número total de pessoas que poderiam, potencialmente, ser acometidas de uma doença ou agravo. Por exemplo: diabetes pode afetar tanto homens quanto mulheres, certo? Já o câncer de próstata não pode afetar mulheres. Outro exemplo é se determinarmos que a população de um estudo é só para pessoas menores de 18 anos: aqueles maiores de 18 anos não entrarão no cálculo, porque eles não fazem parte da população potencial ou em risco.

Trouxe esses três conceitos que me ajudaram a estudar o seguinte causo: quando eu era pequena, fuçando as gavetas da cozinha de casa, eu sempre me deparava com uma incógnita, o suprassumo do design, o ômega da inovação. Uma colherzinha que eu não entendia para que servia, e certamente era péssima para comer sopa ou sorvete. A famosa colher do soro caseiro.

Nos anos 80 e 90, médicos, epidemiologistas, profissionais em geral da área da saúde e, principalmente, a Pastoral da Criança, travaram uma briga feia contra a mortalidade infantil por diarreia. Observação: Não necessariamente essa diarreia era causada por cólera – no caso, é uma associação que fiz no meu fluxo de consciência, tal qual Graciliano Ramos em seus notáveis livros.

Continuando: então, a mortalidade infantil era altíssima no século XX, especialmente em áreas pobres ou rurais/periurbanas. Acima de 70 mortes a cada mil nascidos vivos na região do Nordeste. E, novamente, a diarreia era um dos principais motivos.

Na época, já era conhecida a ideia do soro caseiro. Aí que a Pastoral da Criança resolveu testar a sua aplicação para auxiliar na reidratação oral de crianças acometidas de diarreia. Daí a famosa colherzinha (colher-medida). O soro caseiro, ou soro de reidratação oral, é uma mistura de 1 parte de sal para 2 de açúcar em uma quantidade de 200mL de água. Ela visa restaurar o equilíbrio osmótico e eletrolítico do organismo humano, para cortar a diarreia. E isso salvou vidas. Milhões.

Antes da colherzinha e das campanhas ensinando o soro caseiro para as mães, para uma criança com diarreia, o tratamento era soro intravenoso na unidade de saúde – e sabemos que nem toda região tem, tampouco tinha, unidades de saúde próximas. Então, a mortalidade era altíssima. Lembrando que na época, o enfoque principal era ensinar as mães; hoje sabemos que todos devemos ter de cor e salteado a fórmula do sorinho para aqueles momentos de diarreia braba.

Vou trazer aqui mais dois conceitos epidemiológicos:

Mortalidade

A mortalidade, como é de se esperar, é o cálculo do número de óbitos num período pré-determinado / população total nesse mesmo período pré-determinado. Essa medida tem algumas variações, como mortalidade infantil(menores de 1 ano), por exemplo. Para ilustrar, a mortalidade infantil de menores de 1 ano seria o número de óbitos de crianças menores de 1 ano / número de nascidos vivos.

Letalidade

Já a letalidade é uma derivada da mortalidade: é a mortalidade sim, porém ao invés de o denominador ser a população total, ela é somente os acometidos de uma certa doença. Assim, letalidade é número de óbitos de uma determinada doença / número de casos dessa mesma doença. Por exemplo, a letalidade de diarreia poderia ser de 10 óbitos a cada 50 casos (10/50 = 1/5, ou uma letalidade de 20%). Esses valores são inventados para fins de ilustrar a medida. Essa medida serve para ver quão letal é uma doença, ou seja, “o quanto ela mata uma vez que alguém é acometido dessa doença”.

No caso aplicado da diarreia ou da cólera, em ambos os momentos citados no texto, a letalidade era alta: na cólera, no século XIX, sem tratamentos muito eficientes, a letalidade era altíssima. O melhor a se fazer, naquela caso, era prevenir, diminuindo a incidência, pois o tratamento não era muito eficaz – já que a letalidade era alta. Já no caso da diarreia infantil, a prevenção adviria de reformas públicas, considerando determinantes sociais. Então, enquanto essas reformas não chegavam, o melhor a fazer era tratar as crianças com o soro caseiro, para diminuir a letalidade, mesmo com uma incidência alta dessa doença.

Por que tudo isso agora? Bom, acho que vai chegando o final do ano e começo a pensar em quão sortuda sou por ter água encanada, limpa, alimento seguro e saudável, boas condições de vida e acesso à educação, fatores de saúde planetária que só mostram como todo o mundo, elementos bióticos, abióticos e sociais, está relacionado. Em todos os casos que falei acima, o estudo e a divulgação científica salvaram vidas – literalmente. E, mesmo que eu seja apenas uma disseminadora de palavras, espero que essas palavras sejam sementes: sejam carregadas pelo vento, depositadas em solos férteis da mente de outros, criem raízes e flores, e se espalhem novamente. Ciência é para todos, e é também dever de todos. Espero que tenham aproveitado esse textão sobre epidemiologia e, se quiserem, compartilhem causos aí embaixo que eu fico muito curiosa para ler.

Até mais!

Referências:

ARAÚJO, E. M. DE . et al.. Morbimortalidade pela Covid-19 segundo raça/cor/etnia: a experiência do Brasil e dos Estados Unidos. Saúde em Debate, v. 44, n. spe4, p. 191–205, 2020. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0103-11042020E412

AVDULLA CS, TACHIRAI N. John Snow: The Pioneer of Modern Epidemiology and Anesthesia. Cureus vol. 16(8):e67602. 2024. Disponível em: doi:10.7759/cureus.67602

BBC. A ideia simples que colocou na mão de mães pobres a possibilidade de salvar a vida de seus filhos no Brasil. BBC Brasil, 2025. Disponível em: https://www.bbc.com/portuguese/articles/c98yqpe54vdo.

BLUE ZONES. Okinawa, Japan. Blue Zones, 2025 (presumo). Disponível em: https://www.bluezones.com/explorations/okinawa-japan/.

BONITA, R., BEAGLEHOLE, R., KJELLSTRÖM, T. [tradução e revisão científica Juraci A. Cesar]. Epidemiologia básica. – 2.ed. – São Paulo, Santos. 2010. Disponível em: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/43541/9788572888394_por.pdf?sequence=5&isAllowed=y

BRASIL. Ministério da Saúde. Bases de dados do DATASUS. Tabnet DATASUS, s.d. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2000/fqc01.htm.

CDC – Centers for Disease Control and Prevention. Cholera – Vibrio cholerae infection. Atlanta: CDC, 2023. Disponível em: https://www.cdc.gov/cholera/index.html. Acesso em: 6 set. 2025.

GARCÍA MÁRQUEZ, Gabriel. O amor nos tempos do cólera. Tradução de Antônio Callado. Rio de Janeiro: Record, 2008.

HARRIS, John C. John Snow and the Broad Street Pump: On the Trail of an Epidemic. Yale Journal of Biology and Medicine, v. 78, n. 3, p. 175–184, 2005.

ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE (PAHO). Declaração Alma-Ata. 1978. Disponível em: https://www.paho.org/sites/default/files/PHC_Alma_Ata-Declaration-1978.pdf

SARAIVA, Antônio Mauro. Saúde Planetária: Uma abordagem integrativa da relação
humanidade-planeta. 2023.Disponível em: https://www.saude.ms.gov.br/wp-content/uploads/2023/02/Dr.-Antonio-Mauro-Saraiva-USP.pdf.

Esse post é parte das minhas atribuições como embaixadora de saúde planetária pelo Programa de Embaixadores 2025(PESP2025) do Instituto de Estudos Avançados (IEA-USP).